附表：
陕西广播电视大学
教学成果奖
申 报 表
成 果 名 称：
成果完成人：
推 荐 部 门：
申 报 等 级：
申 报 日 期：
二○一四年十一月
一、成果简介
成果名称*
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成果所获
业绩与奖励情况
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时间
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名称
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授奖部门
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成果
起止时间
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起始时间（立项研究或开始研制）： 年 月 日
完成时间（通过验收或通过鉴定）： 年 月 日
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1.成果主要内容（不超过1000个汉字）
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1、成果名称：应准确、简明地反映出成果的主要内容和特征，字数（含符号）不超过25个汉字。教学成果如为教材，在成果名称后加写（教材）
2.创新点（简明、准确、完整地阐述每一个相对独立的创新点，不超过600个汉字）：
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3.应用情况（就成果的应用、推广情况及预期应用前景进行阐述，或就成果在国内外公开发行的书刊中的评价及引用情况进行阐述）：
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二、主要完成人情况（集体成果可根据人数续页）
第（1）完成人：
姓名
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性别
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出生年月
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最后学历
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参加工作时间
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高校教龄
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专业技术职称
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现任职务
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工作单位
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联系电话
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现从事工作及专长
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电子信箱
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通讯地址
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邮政编码
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何时何地受何种
省部级及以上奖励
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主
要
贡
献
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本人签名：
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第（2）完成人：
姓名
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性别
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出生年月
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最后学历
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参加工作时间
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高校教龄
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专业技术职称
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现任职务
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工作单位
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联系电话
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现从事工作及专长
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电子信箱
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通讯地址
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邮政编码
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何时何地受何种
省部级及以上奖励
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主
要
贡
献
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本人签名：
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第（3）完成人：
姓名
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性别
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出生年月
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最后学历
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参加工作时间
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高校教龄
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专业技术职称
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现任职务
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工作单位
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联系电话
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现从事工作及专长
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电子信箱
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通讯地址
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邮政编码
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何时何地受何种
省部级及以上奖励
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主
要
贡
献
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本人签名：
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三、推荐、评审意见
推
荐
部
门
审
核
意
见
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根据成果创新性特点、水平和应用情况简要评述推荐理由：
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推荐部门负责人（签名） 年 月 日
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学
院
评
审
意
见
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评委人数
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参加人数
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评审
等级
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□一等奖
□二等奖
□三等奖
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同意人数
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同意人数
所占比例
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